서광병원종합병원우수인공신장실

제증명발급안내

커뮤니티 제증명발급안내
의료영상 CD발급안내

외부에서 복사할 영상을 확실히 선정해서 영상복사만 하실 경우 통합서비스 창구에서 직접 요청하실 수 있습니다.

신청절차

의료영상CD 신청 시
  • 01
    의료영상 CD접수
    (통합 서비스 창구)
  • 02
    신분확인 및 구비서류 제출
    (통합 서비스 창구)
  • 03
    수납 및 의료영상 CD 수령
    (통합 서비스 창구)

제출서류

환자동의서 및 위임장, 확인서 서식 다운받기 ▼

  • 한글서식
  • 워드서식
제출서류
신청자 구분 비고
환자 본인 본인 신분증(제시)
친족 직계가족
환자의 배우자,
직계 존속(부모, 조부모),
직계비속(자녀, 손자녀)
또는 배우자의 직계존속
(시부모, 장인, 장모)
1. 신청자의 신분증(제시)
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서(자필서명) * 법정서식
* 만 14세 미만 법정대리인 작성
4. 가족관계 증명서 또는 주민등록표등본 등 * 친족관계 확인서류
지정 대리인 친족 외의 대리인환자가 지정하는
방계가족 또는 제3자
- 방계가족의 구성:
형제, 자매, 며느리, 사위
1. 신청자의 신분증(제시)
2. 환자의 신분증 사본 * 만 17세 미만 제외
3. 환자의 동의서(자필서명) * 법정서식
* 만 14세 미만 법정대리인 작성
(가족관계증명서 등 첨부)
4. 환자의 위임장(자필서명)
  • 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인 할 수 있는 신분증
  • 병원양식 위임장을 작성할 수 없는 경우 위임장에는 반드시 위임자와 피위임자의 인적사항 및 위임의 내용 등이 구체적으로 명시되어야합니다.
    (근거: 보건복지부 유권해석)
  • 위임장과 동의서의 서명은 자필서명만 인정됩니다. (도장, 지장은 인정되지 않음)

환자의 동의 받을 수 없는 경우 기록 열람ㆍ사본 발급 요청 시 구비서류 (제 13조의 3 제 3항 관련)

구비서류
신청자 구비서류
환자가 사망한 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계 증명서, 주민등록표 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는
의식불명은 아니지만
중증의 질환, 부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우
1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우 1. 기록 열람이나 사본 발급을 요청하는 자의 신분증 사본
2. 가족관계 증명서, 주민등록표 등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
3. 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신건강의학과 전문의의진단서
  • 기발행 진단서의 재발행은 1층 통합서비스 창구에서 재발급합니다.(구비서류는 동일합니다.)
  • 의료법에서 규정한 친족(환자의 배우자, 직계 존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속)이 없는 환자의 경우에 한해, 형제ㆍ자매가 진료기록 열람 및 사본발급 신청 가능
    단, 형제·자매 신청시 친족이 신청할 경우의 법정 구비서류 외에 친족이 없음을 증명하는 서류 추가 제출 (의료법 제21조 제3항 제1호 및 제3호 관련한 복지부 유권해석 내용입니다.)

의료영상 CD 발급료

의료 영상 CD발급료
CD 1~3장(기본) CD 4~6장(추가) CD 7~9장(추가)
12,200원 24,400원 36,600원
  • 추가 매수의 경우 발급매수에 따라 비용이 차등적용 됩니다.